Zapalenie przyzębia można scharakteryzować jako nieustępujący proces zapalny, który nie jest w sta­nie usunąć wywołujących go drobnoustrojów. Przewlekle postępujące zapalenie wywoływane przez biofilm bakteryjny jamy ustnej jest odpowiedzialne za de­strukcję tkanek przyzębia (1).
Rozpoznanie choroby opiera się na badaniu klinicz­nym i radiologicznym (2). Podstawowymi parametrami ocenianymi w trakcie badania są: głębokość kieszonek, utrata przyczepu łącznotkankowego i stopień objęcia furkacji w zębach wielokorzeniowych (3). Badanie radio­logiczne jest uzupełnieniem klinicznego badania i po­maga w ustaleniu właściwego rozpoznania (4). Najczęś­ciej wykonywane są zdjęcia pantomograficzne (ryc. 1)oraz pojedyncze zdjęcia zębowe (3). Są to zdjęcia su­macyjne, w których występuje niekorzystne zjawisko nakładania się na siebie struktur, co uniemożliwia oce­nę blaszek kostnych: przedsionkowej i językowej (3, 5). Ocena zmian w furkacjach zębów wielokorzeniowych także jest niemiarodajna. Nierzadko rutynowe zdjęcia rtg. bywają niewystarczające w postępowaniu diagnostycz­nym. W takim przypadku zalecane jest wykonanie ba­dania CBCT (tomografii wiązki stożkowej), która pozwa­la na bardziej szczegółową oceną uszkodzenia tkanki kostnej (3, 5).

Rekonstrukcja pantomograficzna ujawnia zakres poziomego niszczenia kości, natomiast nie dostarcza precyzyjnych informacji na temat morfologii pionowych ubytków kostnych
Trójwymiarowa wizualizacja badanego obszaru pozwala na dokładną ocenę ubytków kości

Tomografia komputerowa wiązki stożkowej pozwala na wielowymiarowe badanie struktur przyzębia i uwi­docznienie ubytków kostnych w furkacjach zębów wie­lokorzeniowych, niemożliwych do zdiagnozowania za po­mocą innych metod (ryc. 2). Pozwala na oddzielną ocenę blaszki zbitej policzkowej/przedsionkowej i podniebien­nej/językowej. Dzięki temu możliwe jest obrazowanie fenestracji i dehiscencji. Wyeliminowanie niekorzystnego zjawiska nakładania się struktur anatomicznych na sie­bie umożliwia dokładną i wczesną diagnostykę chorób przyzębia, co przekłada się na indywidualne planowa­nie leczenia i rokowanie długoterminowe. Współcześnie CBCT staje się coraz bardziej nieodzownym elementem wykorzystywanym do planowania zabiegów periodonto­logicznych. Nie należy zapominać także o możliwości wy­korzystania CBCT w obserwacji miejsc pooperacyjnych, zwłaszcza po zabiegach sterowanej regeneracji tkanek (3).

Leczenie zapaleń przyzębia to postępowanie kompleksowe, składające się z trzech faz: wstępnej, zwanej również higienizacyjną, korekcyjnej i podtrzymującej. Celem fazy higienizacyjnej jest opanowanie stanu zapalnego dziąsła przez mechaniczne i chemiczne metody zwalczania płytki nazębnej, a także ograniczenie współistniejących czynników ryzyka (4). W przypadku przewlekłego zapalenia przyzębia jest to w istocie faza etiologiczna (6). Niezbędna jest także edukacja pacjenta w zakresie prawidłowej higieny jamy ustnej, bez której nie ma szansy na uzyskanie pozytywnych efektów leczenia. Bardzo ważne jest także uświadomienie pacjentowi, że nie istnieje sposób zapewniający szybkie i pewne wyleczenie. Inaczej niż w wielu dziedzinach stomatologii wyniki leczenia zależą głównie od podejścia pacjenta do choroby. Oznacza to konieczność uświadomienia pacjentom ich decydującego wpły wu na stan przyzębia, przedstawienia etiologii choroby i konsekwencji niepodjęcia leczenia (1).

Niestety w większości gabinetów rola higienistki nadal nie jest doceniana, a to właśnie jej zadaniem powinno być przygotowanie pacjenta do leczenia (7). Jeśli cho­dzi o pacjenta periodontologicznego, to jej rola nabie­ra jeszcze większego znaczenia. Higienistka jest osobi­stym trenerem pacjenta. Współpracuje z pacjentem, uczy go prawidłowej higieny, nieustannie motywuje. Rzetelna praca higienistki jest jednym z najbardziej skutecznych sposobów uzyskania przewidywalnych wyników leczenia periodontologicznego (1, 7).

Podczas pierwszego spotkania na podstawie analizy zdjęcia pantomograficznego oraz badania wewnątrz­ustnego higienistka wyznacza liczbę oraz częstotliwość wizyt. Zostają przeprowadzony pomiar kieszeni patolo­gicznych oraz oznaczone wskaźniki API oraz PBI. Następ­nie przeprowadza zabieg usunięcia złogów kamienia nad- i poddziąsłowego. Jeżeli stan dziąseł na to pozwa­la, wykonuje również piaskowanie koron oraz dokładne polerowanie. W trakcie zabiegu dokładnie analizuje stan zębów oraz dobiera odpowiednie akcesoria do domowej higieny oraz odpowiednią metodę szczotkowania (ryc. 3). Usunięcie złogów u pacjenta periodontologicznego może wymagać więcej niż jednej wizyty. Mogą to być dwie wizyty lub przy dużej ilości złogów – nawet cztery. Ostatnim etapem każdego spotkania jest dokładny in­struktaż higieny jamy ustnej (ryc. 4). Najlepiej, jeżeli jest on przeprowadzony w ustach pacjenta i uzupełniony jest ćwiczeniami przed lustrem.

Istnieje szeroka gama produktów do higieny jamy ustnej. Ważne, aby zostały one indywidualnie dopasowane do potrzeb pacjenta

Często spotykanym błędem jest pominięcie tej decydującej o skuteczności leczenia części terapii i przejście od razu do fazy korekcyjnej, czyli do wykonywania zabiegów chirurgicznych lub leczenia protetycznego. Lekarz rezygnuje wówczas z obserwacji reakcji przyzębia na poszczególne zabiegi wykonywane w obszarze naddziąsłowym oraz na niechirurgiczne leczenie poddziąsłowe. Pra­cuje wówczas z zupełnie nieprzygotowanym pacjentem w zakresie higieny jamy ustnej, z wyjściowymi parame­trami stanu zapalnego i destrukcji tkanek przyzębia. Jest to oczywisty błąd w sztuce (6). Zdecydowana większość zapaleń dziąseł ustępuje całkowicie po wdrożeniu fazy higienizacyjnej, a w celu uzyskania trwałej remisji naj­częstszej periodontopatii, jaką jest przewlekłe zapalenie przyzębia, często zupełnie wystarczające jest niechirur­giczne leczenie periodontologiczne (8).

Niechirurgiczne leczenie zapalenia przyzębia może być niewystarczające w przypadkach rozległej destrukcji tkanki kostnej oraz wtórnego przemieszczenia zębów. W celu odbudowy ubytków kości wyrostka zębodołowe­go i odnowy przyczepu łącznotkankowego konieczne jest rozważenie regeneracji tkanek przyzębia. Celami zabie­gów chirurgicznych mogą być także uzyskanie dostępu do powierzchni korzeni zębów, umożliwienie kontroli płytki nazębnej poprzez np. spłycenie głębokości kieszo­nek lub korektę uwarunkowań anatomicznych, popra­wa warunków topograficznych w obszarze śluzówkowo­-dziąsłowym oraz poprawa estetyki (4, 8). Współczesnym wymogiem leczenia periodontologicznego jest najdalej idąca personalizacja postępowania, uwzględniająca profil pacjenta oraz jego oczekiwania (2). Dlatego każdy zabieg, jego cel oraz możliwy wynik powinny być dokładnie omó­wione przez lekarza.

Instruktaż higieny jamy ustnej może być przeprowadzony w ustach pacjenta lub na modelu

Po wstępnym leczeniu periodontologicznym pa­cjent wchodzi w okres leczenia podtrzymującego. Jest to systematyczne postępowanie profilaktyczne dążące do utrzymania wyników leczenia (4). Zazwyczaj powin­na prowadzić je higienistka. Dzięki systematycznym za­biegom oczyszczania płytki nazębnej i kontroli stanu przyzębia istnieje duża szansa na zatrzymanie postępu choroby. Każda wizyta powinna zakończyć się rozmową z pacjentem na temat aktualnego stanu dziąseł, przy­zębia i stopnia utrzymania higieny jamy ustnej. W razie potrzeby należy powtórzyć instruktaż jamy ustnej, a na­wet przećwiczyć z pacjentem oczyszczanie powierzchni, na których zalega płytka. Częstość wizyt kontrolnych jest ustalana indywidualnie dla każdego pacjenta w za­leżności od stanu higieny jamy ustnej oraz zaawanso­wania stanu chorobowego. Wizyty u higienistki ustala się początkowo raz na 3 miesiące. Odstępy mogą być zwiększane, ale tylko w wyniku zdecydowanie dobrej hi­gieny. Jednym z najważniejszych elementów spotkania jest motywowanie pacjenta do pełnej współpracy pod­czas dożywotniej fazy podtrzymującej (1). Pamiętajmy, że pacjent periodontologiczny nigdy nie jest uznawany za wyleczonego.

Leczenie chorób przyzębia nie jest łatwe. Sukces w le­czeniu zależy od zaangażowania i zmotywowania pacjen­ta do walki z chorobą. Dlatego to właśnie komunikacja z pacjentem jest najprawdopodobniej najważniejszym etapem postępowania. Nawet wizyty w odstępie trzech miesięcy nie dadzą należytego efektu, jeżeli pacjent nie będzie dbał o higienę jamy ustnej.



lek. dent. Anna Seget-Bieniasz, dypl. hig. stom. Natalia Szeląg