Nieprawidłowości zębowe mogą dotyczyć ich liczby, budowy anatomicznej (wielkości, kształtu) i położenia. Jednym z zaburzeń budowy anatomicznej jest ząb wgłobiony, określany w literaturze również jako „ząb w zębie” [1]. Ząb wgłobiony jest rozwojową anomalią powstającą zwykle we wczesnym okresie rozwoju zawiązka zęba, przed rozpoczęciem procesu mineralizacji. Polega na wgłobieniu tkanek powierzchniowych do wnętrza zawiązka zęba [2]. Przy wgłobieniu koronowym obserwuje się znaczne różnice w zaawansowaniu zmiany, od niewielkiego zagłębienia w miejscu otworu ślepego do znacznego wgłobienia tkanek do komory zęba. Wgłobienie korzeniowe występuje bardzo rzadko [1]. Anomalia ta najczęściej dotyczy siekacza bocznego w szczęce (43%), natomiast może występować w każdym zębie [3]. Po raz pierwszy określenie „ząb w zębie” (dens in dente) zostało zasugerowane przez Busha w roku 1897. Wynikało ona z charakterystycznego obrazu radiologicznego przedstawiającego miniaturowy ząb we wnętrzu komory [4]. Wielu innych badaczy podjęło próbę klasyfikacji tego zaburzenia. Pierwszym z nich był Hallet, który w roku 1953 zaproponował podział na 4 typy w oparciu o kryteria klinicznei radiologiczne. Obecnie najchętniej i najpowszechniej stosowana jestklasyfikacja wg Oehlersa [5]. Podzielił on wgłobienia na III typy zaburzeń (ryc. 1, s. 22):

Typ I – wgłobienie tkanek ograniczone jest do korony zęba i nie sięga poza poziom połączenia szkliwno-cementowego.

Tkanki wgłobione zakończone są ślepo.

Typ II – wgłobienie tkanek sięga do komory miazgi, ale pozostaje w obrębie kanału korzeniowego, nie komunikuje się z ozębną.

Ryc. 1 Klasyfikacja wg Oehlersa z roku 1957

Typ III A – wgłobienie tkanek zstępuje przez całą długość korzenia i komunikuje się z ozębną, tworząc dodatkowy boczny otwór. Zwykle nie kontaktuje się z miazgą zęba.
Typ III B – wgłobienie tkanek zstępuje przez całą długość korzenia i komunikuje się z ozębną w miejscu otworu okołowierzchołkowego. Zwykle nie kontaktuje się z komorą miazgi [6].

 

Ryc. 4. Ząb 12. Widoczna struktura wgłobienia oraz rozległa zmiana okołowierzchołkowa
Ryc. 3. Zdjęcie pantomograficzne. Widoczne symetryczne anomalie w budowie zębów 12, 22

Typ I jest najczęściej spotykany (79%), podczas gdy typ II (16%) i III (5%) są znacznie rzadziej obserwowane [5]. Wiadomo jest, że zęby dotknięte wgłobieniem są bardziej narażone na rozwinięcie nieodwracalnej pulpopatii [5, 6, 7]. To ryzyko jest związane z wrodzonymi defektami na poziomie mikro- i makrostrukturalnym, które ułatwiają przenikanie bakterii z jamy ustnej do miazgi. Wejście do wgłobienia jest bardzo wąskie, a wyścielające je tkanki twarde są niepełnowartościowe. Szkliwo jest hipozmineralizowane, uboższe w jony wapnia i fosforu, zębina ma nieregularną kanalikową budowę [8]. Na dnie wgłobienia może ponadto występować kanalik łączący z miazgą, umożliwiający łatwą kontaminację bakterii [1]. Z tego względu Oehlers podkreślał znaczenie wczesnej diagnozy mającej na celu zapobieganie martwicy miazgi i związanych z nią powikłań [6]. Udowodniono, że przy zębach wgłobionych często dochodzi do ostrych ropni okołowierzchołkowych [5]. Złożoność budowy anatomicznej w przypadku zębów wgłobionych stanowi wyzwanie podczas leczenia endodontycznego. Nieregularny kształt systemu kanałów korzeniowych sprawia trudności w ich odpowiednim ukształtowaniu i oczyszczeniu. Dlatego przy planowaniu leczenia endodontycznego konieczna jest dokładna analiza złożoności i konfiguracji systemu kanałów korzeniowych [5]. Na szczęście ograniczenia związane z użyciem konwencjonalnych dwuwymiarowych zdjęć są już przezwyciężone ze względu na rosnącą dostępność obrazowania 3D [8]. CBCT (tomografia cyfrowa z zastosowaniem wiązki promieniowania rentgenowskiego w kształcie stożka) pozwala na uzyskanie trójwymiarowego obrazu analogicznie jak w tomografii komputerowej (TK). Jednak warstwa przekrojów CBCT może mieć grubość rzędu zaledwie 0,08 mm, (jest kilkakrotnie mniejsza niż w powszechnie stosowanej tomografii komputerowej) przy jednocześnie 10- 15 razy niższej dawce promieniowania jonizującego [9]. Te cechy sprawiają, że dwuwymiarowe zdjęcia wewnątrzustne stosowane w codziennej praktyce będą coraz powszechniej zastępowane obrazowaniem trójwymiarowym.

Ryc. 5. Przekrój osiowy. Ząb 12 na wysokości szyjki. Od strony podniebiennej widoczna jama wgłobienia otoczona warstwą szkliwa. Analogiczna struktura w zębie 22
Ryc. 6. Przekrój osiowy. Ząb 12 na wysokości 1/3 przyszyjkowej korzenia. Wgłobienie zajmuje przestrzeń w kanale głównym. Konieczne jest jej usunięcie, aby prawidłowo oczyścić i ukształtować kanał
Ryc. 7. Przekrój osiowy. Ząb 12 na wysokości wierzchołka korzenia. Jak widać, patologiczna struktura znajduje się tylko w części przykoronowej, poniżej kanał jest drożny
Ryc. 8. Przekrój czołowy. Ząb 12 w przekroju ustawionym dowargowo. Idąc od brzegu siecznego, można wyróżnić: pas szkliwa i pas zębiny zęba zewnętrznego, warstwę szkliwa zęba wgłobionego i jamę wgłobienia

Opis przypadku

Pacjent M.W., lat 23, zgłosił się do naszego gabinetu z powodu zaciemnienia korony zęba 12 (ryc. 2, s. 22). Pacjent
ogólnie zdrowy, nie zgłaszał dolegliwości bólowych w wywiadzie. W badaniu wewnątrzustnym ząb 12 nie wykazywał reakcji na chlorek etylu i test elektryczny. Zdjęcie pantomograficzne wykonane w dniu wizyty uwidoczniło symetryczne anomalie kształtu bocznych siekaczy w szczęce (ryc. 3, s. 23). W celu bardziej szczegółowej diagnostyki skierowano także
na zdjęcie zębowe (ryc. 4. s. 23),które pozwoliło na rozpoznanie zaburzenia rozwojowego z typowymi cechami zęba wgłobionego. Zdjęcie uwidaczniało również rozrzedzenie struktury kostnej wokół wierzchołka problematycznego zęba. Ząb 22 wykazywał prawidłową reakcję na testy żywotności, dlatego zalecono jedynie systematyczne kontrole kliniczne i radiologiczne. Ząb 12 zakwalifikowano do leczenia endodontycznego.

Przebieg leczenia

Ze względu na skomplikowaną anatomię zęba 12 przed leczeniem niezbędne było wykonanie badania CBCT. Badanie zostało wykonane za pomocą tomografu Kodak CS 9300. Do zabiegu przystąpiono po dokładnym przeanalizowaniu przekrojów tomografii komputerowej (ryc. 5-14, s. 24-28). Po podaniu znieczulenia nasiękowego odizolowano ząb od środowiska jamy ustnej za pomocą koferdamu, następnie pod kontrolą mikroskopu zabiegowego strepanowano komorę.

Ryc. 9. Przekrój czołowy. Zęby 12, 22. Wyraźnie widoczne symetryczne anomalie w obu zębach Ryc. 10. Przekrój czołowy. Ząb 12 ustawiony w przekroju dopodniebiennym. Wgłobienie niewidoczne

Dzięki analizie obrazów z CBCT wiadomo było, że celem jest usunięcie tkanek wgłobienia, gdyż blokuje on dostęp do wierzchołka. Po szerokim otwarciu można było zauważyć kanał główny i jamę wgłobienia, przedzielone pasem szkliwa i zębiny. Te tkanki twarde usunięto za pomocą wierteł Munce’a. Dzięki temu uzyskano drożność kanału głównego. Długość roboczą ustalono za pomocą endometru (Rypex, VDV, Niemcy), a następnie zweryfikowano radiologicznie z umieszczonym w kanale pilnikiem K o rozmiarze ISO 20 (ryc. 15). Następnie przystąpiono do dokładnego oczyszczenia zachyłków komory, cały czas obficie płucząc 5,25-proc. Roztworem NaOCl. Kilkakrotnie aktywowano roztwór ultradźwiękami za pomocą końcówki Endo-Chuck (EMS, Szwajcaria) z zamontowanym pilnikiem o rozmiarze ISO 30. Kanał główny poszerzono pilnikami K (VDV, Niemcy) do rozmiaru ISO 40 w okolicach wierzchołka. Pomimo prawidłowego oczyszczenia i ukształtowania systemu korzeniowego odstąpiono od ostatecznego wypełnienia z powodu ropnego wysięku z tkanek okołowierzchołkowych.

Ryc. 11. Ząb 12, przekrój poprzeczny. Projekcja ta dobrze okazuje przebieg kanału w części wierzchołkowej korzenia i rozległą zmianę okołowierzchołkową Ryc. 12. Ząb 12, przekrój poprzeczny, obraz korzenia stopniowo zanika wraz z przesuwaniem przekrojów w kierunku dystalnym. W części koronowej widoczne wgłobione tkanki

Kanał wypełniono nietwardniejącym wodorotlenkiem wapnia (Bipoulp, Chema-Elektromet, Polska) i zaopatrzono wypełnieniem tymczasowym z cementu glassjonomerowego (Fuji IX, GC, Japonia). Na następnej wizycie z kanału usunięto tymczasowe wypełnienie. Po ostatecznym płukaniu alkoholem i 2% roztworem CHX, kanał osuszono papierowymi sączkami (VDV, Niemcy) i wypełniono techniką pionowej kondensacji gutaperki (Obtura II, / System B,) oraz uszczelniaczem na bazie żywicy epoksydowej (AH plus, Dentsply, Niemcy). Na ujścia kanałów korzeniowych nałożono system łączący (IV generacji Opti- Bond FL) oraz niebieski, płynny kompozyt (Tetric Color, Ivoclar Vivadent, Lichtenstein). Po zakończeniu leczenia wykonano zdjęcie kontrolne (Ryc. 16). Ząb odbudowano ostatecznie materiałem światłoutwardzalnym (OliRevo, Olident, Polska).

Podsumowanie

W prezentowanym przypadku klinicznym powodzenie leczenia zależało przede wszystkim od interpretacji badania CBCT. Na podstawie zaprezentowanego przypadku udowodniono, że obecnie dzięki możliwości trójwymiarowego obrazowania i zaawansowanych technik endodontycznych istnieje możliwość leczenia nawet bardzo trudnych przypadków klinicznych.

Ryc. 13. Ząb 12, przekrój poprzeczny. Ciągle widoczne rozrzedzenie w kości. Świadczy to o znacznym zaawansowaniu stanu zapalnego i rozległej
destrukcji kości
Ryc. 14. Ząb 12. Obraz powstały w wyniku krzywej panoramicznej badanej okolicy. Jest to przekrój wyznaczony przez linię transwersalną przebiegającą prostopadle do krzywej, przez całą szerokość wyrostka. Na zdjęciu charakterystyczny obraz „zęba w zębie” i przekrój poprzeczny uwidaczniający całą długość kanału
Ryc. 15. Weryfikacja długości roboczej w trakcie leczenia kanałowego (pilnik K ISO 20) Ryc. 16. Ostateczne wypełnienie kanału zęba 12. Na zdjęciu widoczna odbudowa struktury kostnej, w okolicy wcześniej występującej zmiany zapalnej

lek. dent. Anna Seget, lek. stom. Barbara Urbanowicz-Śmigiel