Zatrzymanie zębów należny do najczęściej występujących nieprawidłowości położenia zębów. Zębem zatrzymanym nazywamy w pełni wykształcony ząb stały, który po okresie fizjologicznego wyrzynania dalej pozostaje w utkaniu kostnym (1). Do najczęściej zatrzymanych zębów nalezą dolne zęby mądrości, górne kły i górne zęby mądrości (1, 2). Usuniecie zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego jest jednym z najczęściej wykonywanych chirurgicznych zabiegów stomatologicznych (1, 3). Stwarza ono jednak często duże trudności i jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań sród- i pooperacyjnych (3). Powikłania takie jak ból, obrzęk czy szczękościsk występują prawie po każdym zabiegu. Istnieje także możliwość przejściowego porażenia nerwu zębodołowego dolnego i językowego. Opisywane są nawet przypadki trwałego porażenia tych nerwów (4). Właśnie dlatego decyzja o osunięciu trzecich trzonowców powinna być podejmowana w oparciu o występowanie procesów patologicznych związanych z ich obecnością (5). Wskazaniami do usunięcia III zębów trzonowych są: nawracające stany zapalne, torbiele zawiązkowe, próchnica w II lub III zębie trzonowym i bóle neuralgiczne (6). Biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia sród- i pooperacyjnych komplikacji, niezmiernie ważnym elementem jest ustalenie, czy istnieje rzeczywista potrzeba przeprowadzenia zabiegu, czy wystarcza obserwacja i regularne kontrole. Akcentowana jest przy tym konieczność szczegółowej analizy radiologicznej pozwalającej ustalić wskazania do zabiegu i przewidzieć skale jego trudności (3). Podstawowym badaniem umożliwiającym postawienie właściwego rozpoznania zębów zatrzymanych oraz ustalenie toku postępowania leczniczego jest badanie radiologiczne. Najczęściej stosowanym badaniem pozwalającym wykryć obecność zębów zatrzymanych oraz ustalić ich położenie jest zdjęcie pantomograficzne (3). Jednak w praktyce klinicznej pantomogram nie zawsze miarodajnie odzwierciedla budowę zęba oraz jego położenie w stosunku do innych struktur anatomicznych, takich jak: II trzonowce, nerw zębodołowy dolny czy zatoka szczękowa (3, 7). Wynika to z dwuwymiarowości wykonywanych zdjęć. Dużo więcej informacji dostarcza tomografia komputerowa z promieniowaniem stożkowym (CBCT), w której oprócz pomiarów w trzech płaszczyznach możliwą jest także wizualizacja przestrzenna (8). Dzięki temu badaniu możliwe jest uwidocznienie takich elementów jak resorpcja korzeni sąsiadującego zęba czy dokładny przebieg kanału żuchwy (9). Poniżej przedstawiono 2 przypadki, w których badanie CBCT zadecydowało o zakwalifikowaniu zębów mądrości do ekstrakcji.

Fot. 1.Zdjęcie pantomograficzne Fot. 2.Trójwymiarowa rekonstrukcja badanej okolicy Fot. 3. Przekrój osiowy badanej okolicy. Widoczna resorpcja korzenia dystalnego zęba 37 spowodowana przez napierająca koronę zęba 38

Przypadek 1

Pacjentka A.S., lat 36, zgłosiła się w celu sanacji jamy ustnej. Zdjęcie pantografiiczne (fot. 1) wykonane w dniu wizyty uwidoczniło zatrzymany ząb 38. Pacjentka nie zgłaszała związanych z nim dolegliwości bólowych ani stanów zapalnych. Uznano jednak za niepokojąca pozycje zęba 38, którego korona znajdowała się w bliskim sąsiedztwie korzeni zęba 37. Zakładano, ze wyrzynający się ząb 38 może doprowadzić do resorpcji korzeni zęba 37 i w konsekwencji nawet do jego utraty. Ze względu zęba skierowano ja na wycinkowe badanie CBCT, mające dokładnie ukazać relacje miedzy zębami 37 a 38. Przekroje badania trójwymiarowego ukazały, ze konieczna jest pilna ekstrakcja zęba 38 ze względu na spowodowana przez niego destrukcje korzenia zęba 37 (fot. 3, 4). Dodatkowo przekroje transwersalne ukazały nietypowy przebieg kanału nerwu zębodołowego dolnego (fot. 5, 6).

Fot. 4. Przekrój podłużny zęba, przechodzący przez jego centralna cześć. Widoczne wklinowanie zęba 38 w ząb 37 Fot. 5. Przekroje transwersalne ukazujące ciecia warstwowe co 0,9 mm. Widoczny esowaty przebieg kanału nerwu zębodołowego dolnego pomiędzy korzeniem mezjalnym i dystalnym. Informacje te są bardzo istotne dla operatora planującego zabieg Fot. 6. Rekonstrukcja 3D. Specjalna aplikacja umożliwia wizualizacje przebiegu kanału żuchwy, a tym samym nerwu zębodołowego dolnego

Fot. 7. Zdjęcie pantomograficzne

Przypadek 2

Pacjent J.M., lat 31, zgłosił się z powodu niewielkich dolegliwości bólowych ze strony zęba 17. Po przeprowadzeniu badania wewnątrzusznego zadecydowano o wymianie starego nieszczelnego wypełnienia. Ząb odbudowano światłoutwardzalnym materiałem kompozytowym. Na podstawie zdjęcia pantomograficznego oceniono, ze przyczyna dolegliwości bólowych może wania dalszego leczenia pacjenta skierowano na wycinkowa tomografie stożkową. Przekroje badania CBCT wykazały rozdęty mieszek zębowy zęba 18, uciskający korzenie zęba 17 (fot. 9-11). Ząb 18 zakwalifikowano do pilnej ekstrakcji.

Fot. 8. Trójwymiarowa rekonstrukcja badanej okolicy Fot. 9. Przekrój poprzeczny zęba 18 i 17. Widoczna niewielka resorpcja zęba 17 spowodowana przez napierająca koronę zęba 18 Fot. 10. Przekrój osiowy badanej okolicy. Wokół korony zatrzymanego zęba stwierdza się ubytek kości, co odpowiada rozdętemu mieszkowi zębowemu

Fot. 11. Przekrój podłużny badanej okolicy.
Obrazy radiologiczne przedstawiające kolejne ciecia warstwowe co 0,5 mm od strony policzkowej do językowej. Usuniecie zęba 18 wiąże się z dużym ryzykiem otwarcia zatoki szczękowej. Uwagę zwraca również bliski kontakt zęba 18 z korzeniami zęba 17

Wnioski

Decyzja o przeprowadzeniu zabiegu usunięcia zęba mądrości powinna zostać poprzedzona szczegółowa diagnostyka
radiologiczna. Zdjęcie pantomograficzne ze względu na swoja dwuwymiarowość nie zawsze wystarcza do podjęcia pewnej decyzji co do planu leczenia. W takich przypadkach zalecane jest wykonanie badania CBCT, które pozwala na wyjaśnienie wątpliwości powstałych przy opisie zdjęcia pantomograficznego. Dopiero na tej podstawie ocenia się rzeczywiste wskazania do usunięcia zęba, ryzyko wystąpienia powikłań oraz korzyści dla pacjenta z przeprowadzonego zabiegu. Sama obecność trzeciego trzonowca nie stanowi kwalifikacji do zabiegu.