Diagnostyka radiologiczna w endo­doncji jest niezbędna na wszyst­kich etapach leczenia [1]. Obecnie poza konwencjonalnymi dwuwymiaro­wymi zdjęciami radiologicznymi stoma­tolodzy dysponują również możliwością obrazowania trójwymiarowego. CBCT, czyli tomografia cyfrowa z za­stosowaniem wiązki promieniowania rentgenowskiego w kształcie stożka, jest najnowszym osiągnięciem technologii obrazowania 3D w diagnostyce stoma­tologicznej [2]. Mimo że obrazowanie stożkowe – lub inaczej wolumetryczne – jest dostępne w Europie od 1998 roku, w Polsce do wzrostu jego popularności przyczynił się dopiero rozwój implanto­logii. Obecnie przed zabiegiem implan­tacji standardem jest przeprowadzenie badania CBCT, które pozwala zaplano­wać rozmiar implantów oraz pozycję ich wszczepienia [3]Coraz częściej CBCT jest stosowane nie tylko do leczenia implantologicznego, ale także endodontycznego. Dostępne na rynku urządzenia o wysokiej rozdziel­czości miejscowej, niewielkiej objęto­ści zdjęcia i krótkim czasie naświetlania umożliwiają dokonanie szczegółowej oceny schorzeń endodontycznych [4]. W tej metodzie dawka promieniowa­nia w trakcie ekspozycji jest, co praw­da, znacznie większa niż przy wykony­waniu zdjęcia zębowego, ale wiąże się to bezpośrednio z większą ilością po­zyskiwanych informacji [2]. Zapoznanie się przed zabiegiem z nietypową ana­tomią kanałów korzeniowych pozwala na zaplanowanie odpowiedniej meto­dy leczenia i minimalizuje ryzyko powi­kłań takich jak złamanie instrumentu czy perforacja [4]. W przypadku powtórnego leczenia kanałowego nieoceniona jest możliwość dokładnej analizy przypadku jeszcze w stadium planowania terapii. Zmiany pierwotnej anatomii kanałów, spowodowane wcześniejszym lecze­niem endodontycznym, takie jak stop­nie, zmiany przebiegu kanałów, perfo­racje, stanowią znaczne utrudnienia, które wymagają optymalnego plano­wania leczenia [4]. Wart podkreślenia jest również fakt, iż przy wykonywaniu zdjęć radiologicznych w standardowej projekcji nie wszystkie kanały są uwi­daczniane. Dotyczy to zwłaszcza kana­łów leżących w jednej linii w stosunku do kąta padania promienia centralne­go. Bakterie przetrwałe w takich kana­łach doprowadzają w przyszłości do po­nownego rozwoju stanu zapalnego i są jednym z ważniejszych przyczyn niepo­wodzenia zastosowanego leczenia en­dodontycznego [2]. Opisany poniżej przypadek kliniczny uzasadnia korzyści płynące z diagnozo­wania trójwymiarowego, które powinno stać się standardem w przypadku po­wtórnego leczenia kanałowego.

Ryc. 1. Ząb 27 po wypełnieniu kanałów korzeniowych. Na zdjęciu widoczne 2 wypełnione kanały

Opis przypadku

Pacjent T.M., lat 33, zgłosił do naszego gabinetu w dniu 8.11.2004 r. celem le­czenia próchnicy zęba 27. Po podaniu znieczulenia nasiękowego przystąpiono do oczyszczania zmian próchnicowych. W ostatnim etapie ekskawacji próchni­cy w dnie ubytku doszło do próchnico­wego obnażenia miazgi. Ze względu na brak wcześniejszych dolegliwości bólo­wych podjęto próbę leczenia biologicz­nego przy użyciu wodorotlenku wapnia. Krwawy punkt pokryto nietwardnieją­cym Ca(OH)2, kolejno twardniejącym, i adhezyjnie zamknięto ubytek. Pozo­stawiono ząb do obserwacji.

17.12.2004 r.
Pacjent zgłosił się ponownie na wizy­tę. Uskarżał się na występowanie do­legliwości bólowych zęba 27 na ciepło i zimno oraz niewielkich dolegliwości na nagryzanie. Wymieniane objawy świad­czą o nieodwracalnym zapaleniu mia­zgi, dlatego zadecydowano o koniecz­ności leczenia kanałowego zęba 27. Całość leczenia kanałowego została przeprowadzona pod mikroskopem zabiegowym. Po podaniu znieczulenia założeniu koferdamu całkowicie zniesiono sklepienie komory i usunię­to miazgę z jej obszaru. Na dnie komo­ry można było zauważyć ujścia 2 kana­łów: policzkowego i podniebiennego. Po ekstyrpacji miazgi przystąpiono do poszukiwań 3. kanału, które zakończyły się niepowodzeniem. Z tego względu poszerzenie i obturację kanałów prze­sunięto na następną wizytę.

Ryc. 2. Przekrój osiowy zęba 27 na wysokości korony Ryc. 3. Przekrój osiowy zęba 27 na wysokości dna komory

20.01.2005 r.
Ciąg dalszy leczenia kanałowego. Dłu­gości robocze kanałów ustalono me­todą elektrometryczną za pomocą en­dometru (Tri Auto ZX Morita, Japonia). Początkowo kanały poszerzono za po­mocą ręcznych pilników K (VDV, Niemcy) do rozmiaru ISO 25 na pełną długość ro­boczą, a następnie maszynowo do roz­miaru Pro Taper F3 (Dentsply, Niemcy). Do płukania kanałów stosowano 5,25% NaOCl i 17% EDTA. Roztwory te akty­wowano ultradźwiękami za pomocą końcówki Endo-Chuck (EMS, Szwajca­ria) z zamontowanym pilnikiem ISO 30. Po ostatecznym płukaniu alkoholem i 2-proc. roztworem CHX kanały zo­stały osuszone papierowymi sączkami (VDV, Niemcy). System kanałowy wypełniono roz­grzaną gutaperką techniką pionowej kondensacji (Obtura II/System B) oraz uszczelniaczem na bazie żywicy epoksy-dowej (AH Plus, Dentsply, Niemcy).

Na ujścia kanałów korzeniowych na­łożono system łączący (IV generacji OptiBond FL) oraz niebieski płynny kompozyt (Tetric Color, Ivoclar Viva­dent, Lichtenstein). Wykonano kontrol-ne zdjęcie radiologiczne (ryc. 1, s. 37). Ząb odbudowano ostatecznie materia­łem światłoutwardzalnym (Filtek Z-250, 3M ESPE, Niemcy).

Ryc. 4. Przekrój osiowy zęba 27 na wysokości ½ koronowej części kanałów Ryc. 5. Przekrój osiowy zęba 27 przez przywierzchołkową część korzeni

Po około 8 latach (15.10.2012 r.) pa­cjent zgłosił się do gabinetu z powodu nasilających się dolegliwości bólowych zęba 27 na nagryzanie. Podczas badania zęba 27 otrzymano dodatni test opu­kowy. Dolegliwości te pozwoliły podej­rzewać, że mamy do czynienia z 3. nie­przeleczonym kanałem korzeniowym. W celu potwierdzenia tej hipotezy pa­cjent został skierowany na tomografię stożkową. Badanie zostało wykonane za pomocą tomografu Kodak CS 9300 (przez technika radiologa w pracowni 3DTOMO w Katowicach). Osiowe ob­razy potwierdziły obecność 3 korzeni i 3 kanałów korzeniowych i okazały się kluczowe do zlokalizowania ujścia nie­opracowanego dotąd kanału policzko­wego, dystalnego (ryc. 2-10, s. 39-43). Wejście do kanału było przesunięte względem normy i dodatkowo ukryte pod warstwą zębiny.

Ryc. 6. Ząb 27 – przekrój podłużny, widok korzeni policzkowych zęba 27 w przekroju ustawionym najbardziej podniebiennie. Kanał policzkowy dystalny nie jest jeszcze widoczny Ryc. 7. Ząb 27 – przekrój podłużny, widoczne miejsce ujścia kanału policzkowego, dystalnego

Ząb zakwalifikowano do powtórnego leczenia kanałowego. Po podaniu znie­czulenia odizolowano ząb od środowi­ska jamy ustnej za pomocą koferdamu. Następnie pod kontrolą mikroskopu za­biegowego usunięto wypełnienie i poraz pierwszy odsłonięto ujście kanału policzkowego, dystalnego. Wejście do kanału było niewidoczne w dnie komo­ry i tylko dzięki wykonanemu badaniu CBCT i późniejszym pomiarom z dokład­nością do 0,1 mm możliwe było precy­zyjne ustalenie przebiegu kanału i od­nalezienie jego nietypowo położonego ujścia (ryc. 11, s. 43).

Wstępne sondowanie kanału prze­prowadzono pilnikiem w rozmiarze ISO 10 (C-pilot, VDV, Niemcy). Wyzna­czono długość roboczą za pomocą en­dometru (Rypex 5, VDV, Niemcy) i opra­cowano do rozmiaru ISO 35/06. Pilniki ręczne, którymi opracowywano kana­ły, to pilniki typu K (VDV, Niemcy), na­tomiast maszynowe to BioRaCe (FKG, Dentaire, Szwajcaria). Z pozostałych ka­nałów usunięto gutaperkę i poszerzono je mechanicznie do rozmiaru ISO 45/06. Końcowe płukanie, suszenie oraz obtu­rację kanałów wykonano według takich samych procedur, jak podczas pierwot­nego leczenia endodontycznego. Po za­kończeniu leczenia wykonano zdjęcie kontrolne (ryc. 12, s. 44).

Całkowite oczyszczenie i dezynfekcja kanałów doprowadziły do ustąpienia ob­jawów klinicznych i reakcji zapalnej w ob­szarze tkanek okołowierzchołkowych.

Ryc. 8. Ząb 27 – przekrój podłużny, widoczny pełny przebieg kanału policzkowego, dystalnego Ryc. 9. Ząb 27 – przekrój podłużny, widok korzeni policzkowych w przekroju ustawionym najbardziej policzkowo. Kanał policzkowy, dystalny ponownie niewidoczny
Ryc. 10. Przekrój poprzeczny zęba 27. Widoczny przebieg nieopracowanego kanału policzkowego, dystalnego Ryc. 11. Przekrój osiowy zęba. Na zdjęciu widoczne pomiary odległości pomiędzy ujściami kanałów. Odległość: policzkowy bliższy – policzkowy dalszy = 1,5 mm, odległość: podniebienny – policzkowy dalszy = 3,5 mm

Wnioski

Największą zaletą badania CBCT jest trójwymiarowe odzwierciedlenie to­pografii obrazowanych struktur anato­micznych. Ukazuje ono szczegóły czę­sto niewidoczne na konwencjonalnych zdjęciach. Pozwala to na rozwiązywanie problemów klinicznych w sposób o wie­le prostszy niż dotychczas [5].
Powyższa cecha decyduje o przeło­mowej roli CBCT w diagnostyce przy­padków klinicznych, które dotychczas mogły być leczone tylko chirurgicz­nie.

Upowszechnienie tej metody i jej wykorzystanie w codziennej praktyce w przypadkach trudnych lub niejedno­znacznych z pewnością przyniesie wie­le kolejnych dowodów na słuszność jej stosowania [6].

Nie można jednak zapominać, że sto­sowanie CBCT w endodoncji jest obwa­rowane określonymi zasadami postępo­wania. Jedną z nich jest zastosowanie tej techniki tradycyjnego wykonywania zdjęć o niskich dawkach promieniowania [7]. Jednak stosowanie obrazowania 3D po­winno stać się obligatoryjne w przypad­kach ponownego leczenia kanałowego, a czasem nawet przed planowanym le­czeniem pierwotnym. Warto podkreślić, że w takich przypadkach zalecamy wyko­nanie badania o wysokiej rozdzielczości i ograniczonym zasięgu.

Badanie jest wy­cinkowe, co minimalizuje też ekspozycję pacjenta na promieniowanie nie intere­sujących nas struktur i podnosi precyzję wykonanego badania.

Ryc. 12. Ząb 27 po wtórnym leczeniu kanałowym. Na zdjęciu widoczne 3 wypełnione kanały

Najważniejszym czynnikiem odpo­wiedzialnym za niepowodzenie lecze­nia endodontycznego jest niepełne oczyszczenie kanałów korzeniowych. Dokładna diagnostyka systemu kanałów korzeniowych oraz ich zróżnicowanej morfologii jest zatem pierwszym kro­kiem skutecznego leczenia [4]. Dzięki nowoczesnej diagnostyce lekarz do­staje narzędzia do coraz precyzyjniej­szej pracy, co pozwala także prowadzić leczenie w sposób bardziej przewidy­walny i mniej urazowy.

Podsumowując, ważnym czynnikiem minimalizującym liczbę powikłań i wa­runkującym powodzenie leczenia en­dodontycznego jest nie tylko leczenie zgodne z najwyższymi standardami, ale także dokładna diagnostyka.


lek. dent. Anna Seget, lek. stom. Tomasz Śmigiel