Przystępując do leczenia endodontycznego, mamy zbyt mało informacji diagnostycznych, które jednoznacznie nakreśliłby nam kierunek działań podczas mniej lub bardziej skomplikowanego zabiegu. W większości placówek główna metoda diagnostyki obrazowej, pozwalająca na znalezienie „problemu” u pacjenta, są zdjęcia rtg. Jednak zarówno zdjęcia panoramiczne (dające przeglądowy obraz wszystkich zębów), jak i punktowe (bardziej dokładne, skupiające się na wybranej okolicy) są zdjęciami mającymi liczne ograniczenia poprzez swoja dwuwymiarowość. Nakładanie się struktur anatomicznych, zmiany rozmiarów badanych obiektów czy tez liczne zniekształcenia obrazu to jedne z głównych wad konwencjonalnych badan radiologicznych. Wychodząc naprzeciw tym ograniczeniom, zaczęto poszukiwać nowych metod diagnostycznych, pozwalających na w pełni profesjonalna diagnostykę. Wprowadzenie na rynek stomatologiczny tomografii stożkowej CBCT (cone beam computed tomography) stworzyło dla stomatologicznej diagnostyki obrazowej nowe możliwości i perspektywy wykonywania nowoczesnych badan. Promieniowanie w postaci wiązki stożkowej potrzebuje zaledwie jednego obrotu lampy rentgenowskiej wokół badanej okolicy (co trwa zaledwie ok. 15 s), aby wygenerować obraz radiologiczny mający doskonała jakość. Już podczas pierwszej wizyty pacjenta w gabinecie lekarze stomatolodzy maja gwarancje perfekcyjnego zapoznania się z anatomia pacjenta oraz szczegółowa możliwością analizy wybranego przypadku. Trójwymiarowość badania, możliwość jego prześledzenia w trzech płaszczyznach (osiowej, strzałkowej i czołowej)
stanowią nie lada ułatwienie w postawieniu prawidłowej diagnozy przed rozpoczęciem leczenia.

Fot. 1 Na zdjęciu rtg. widoczny jest ząb 36 z dużymi zmianami okołowierzchołkowymi oraz z artefaktami w świetle kanałów korzeniowych

Opis przypadku

Przydatność wycinkowej tomografii CBCT przedstawimy na podstawie przypadku klinicznego pacjentki, lat 35. Pacjentka zgłosiła się do lekarza stomatologa z prośba wyleczenia problematycznego zęba 36. W wywiadzie poinformowała o fakcie, iż od wielu lat ma z tym zębem problem. Ząb był kilkukrotnie leczony endodontycznie, jednak zawsze po zakończeniu leczenia występował ból i powstawała przetoka ropna.

Fot. 2, 3, 4 Podjęto decyzje o wykonaniu wycinkowej tomografii CBCT, której pole obrazowania (5x5cm) pozwoli zobrazować tylko problematyczna okolice, bez niepotrzebnego naświetlania pacjenta. Bezpośrednio po wykonaniu badania na ekranie monitora ukazuje się trójwymiarowy obraz struktury kostnej. Już na pierwszy rzut oka można ocenić poziom destrukcji tkanek twardych wokół zęba 36. Dla przykładu przedstawiamy trzy obrazy trójwymiarowej rekonstrukcji, uchwycone pod rożnym katem, gdyż bryła można obracać w dowolnym kierunku. Na podstawie takiego obrazu także pacjent ma wgląd w skale problemu. Od tego miejsca możemy przejść do bardziej szczegółowej analizy, która przedstawiamy poniżej.

Wyznaczanie krzywej pantomograficznej na poziomie szyjek zębów

Oprogramowanie, w którym odczytujemy badanie, wyznacza nam krzywa pantomograficzna automatycznie, lecz niekoniecznie poprawnie. Chcąc mieć precyzyjny obraz radiologiczny, możemy wyznaczyć krzywa samodzielnie. Głównym celem jej wyznaczenia jest zobrazowanie badanej okolicy w trzech płaszczyznach, podążając zgodnie z krzywizna łuku zębowego. Powstałe dzięki temu obrazy posłużą nam do perfekcyjnej analizy badanego przypadku.

Fot. 5. Krzywa pantomograficzna wyznaczamy etapami od lewej strony łuku zębowego, na przekroju widocznym w lewym, górnym oknie. Krzywa jest konstruowana za pomocą kolejnych kliknięć myszki. Każde klikniecie wzdłuż krzywizny łuku oznaczone jest na obrazie czerwonymi punktami, które połączone są czerwona linia. Na rekonstrukcji 3D znajdującej się w lewym dolnym oknie mamy możliwość podglądu procesu tworzenia płaszczyzn. Kolor żółty – płaszczyzna osiowa, kolor czerwony – płaszczyzna podłużna zęba (powstaje etapami jako krzywa pantomograficzna), kolor niebieski – płaszczyzna poprzeczna zęba.
Fot. 6. Dalszy proces wyznaczania krzywej pantomograficznej. Uwidacznia się coraz szerszy zakres przekrojów rtg. zgodnie z trzema płaszczyznami. Płaszczyzna czerwona (widoczna na wizualizacji 3D) przebiega przez środek powierzchni żującej zębów, ukazuje nam obraz radiologiczny widoczny w prawym górnym rogu. Płaszczyzna niebieska przebiega poprzecznie przez zęby, ukazuje nam obraz radiologiczny w prawym dolnym rogu. Płaszczyzna żółta, czyli osiowa, ukazuje obraz radiologiczny w górnym lewym rogu..

Fot.7 Zakończone wyznaczenie krzywej pantomograficznej. Mamy pełna wizualizacje trójwymiarowa ukazująca rozcinanie warstwowe badanej okolicy przez każdą z płaszczyzn. Obrazy radiologiczne, powstałe w wyniku utworzenia krzywej panoramicznej, pozwalaj na kompletna analizę diagnostyczna wybranego przypadku.

Obrazowanie badanej okolicy na podstawie przekroju osiowego

Przesuwając płaszczyznę (na trójwymiarowej wizualizacji zaznaczona kolorem żółtym), możemy diagnozować poszczególne warstwy z dokładnością do 0,1 mm

Fot. 8. Na poziomie bifurkacji korzeniowej widoczny znaczny zanik kostny w przestrzeni miedzy korzeniami zęba 36 oraz zanik blaszki kostnej od strony policzkowej

Fot. 9. Przesuwając się na poziom połowy długości korzenia, nadal widoczny znaczny zanik kostny pomiędzy korzeniami oraz
brak blaszki kostnej od strony policzkowej

Fot. 10. Przekrój przy wierzchołkach korzeniowych. Widoczna znaczna liza kości obejmująca oba wierzchołki korzeniowe oraz brak wypełnienia w świetle kanału korzenia mezjonalnego.

Obrazowanie na podstawie podłużnego przekroju zęba

Przekrój ten stworzyliśmy, ustalając opisywana na wstępie krzywa pantomograficzna (na trójwymiarowej wizualizacji zaznaczona kolorem czerwonym).

Fot. 11. Przekrój wzdłuż policzkowej powierzchni zęba uwidacznia rozległy zanik kości, obejmujący swoim zasięgiem części okołowierzchołkowe oraz cała przestrzeń miedzykorzeniowa

Fot. 12. Przekrój przez centralna cześć zęba. Widoczne artefakty w świetle kanałów korzeniowych oraz zanik kości obejmujący bifurkacje, a także wierzchołki korzeni Fot. 13. Przekrój wzdłuż językowej powierzchni zęba. Widoczne artefakty w świetle kanałów korzeniowych i zanik kości przy wierzchołku korzenia dalszego. Zanik kostny obejmujący także bifurkacje oraz okolice okołowierzchołkowe od strony dystalnej zęba.

Obrazowanie na podstawie poprzecznego przekroju zęba

Przekrój poprzeczny (na trójwymiarowej rekonstrukcji zaznaczony kolorem niebieskim) powstał samoczynnie w wyniku wcześniejszego utworzenia krzywej pantomograficznej i przebiega względem niej prostopadle.


Fot. 15. Przekrój w przestrzeni miedzykorzeniowej. Na obrazie rtg. widoczna liza kosci wraz z zanikiem blaszki przedsionkowej
Fot. 16. Przekrój na poziomie korzenia dalszego. Na obrazie rtg. widoczny niedopełniony wierzchołek korzenia i znaczny zanik kości poniżej szczytu korzenia dalszego. Brak blaszki przedsionkowej kości.

Fot. 14. Przekrój poprzeczny wzdłuż korzenia mezjalnego. Widoczny znaczny zanik kości poniżej wierzchołka korzenia

Obrazowanie wykonanego badania na ekranie głównym, ukazującym wszystkie przekroje jednocześnie

Dzięki temu obrazowaniu możemy z maksymalna precyzja określić aktualny stan zęba przeznaczonego do powtórnego leczenia kanałowego i ocenić perspektywy leczenia. Dodatkowo mamy możliwość wykonania pomiarów zaniku kości z dokładnością do 0,1 mm. Precyzyjna diagnostyka trójwymiarowa daje możliwość bardzo dokładnego przygotowania się do wykonania niezbędnych zabiegów.

Fot. 17. Lekarz kierujący pacjenta na badanie dostaje precyzyjne informacje i jeszcze przed rozpoczęciem leczenia ma możliwość oceny rokowania co do skuteczności planowanego zabiegu. Obraz przedstawiony na tej wizualizacji pozwoli także pacjentowi zobaczyć, w jakim stanie znajduje się jego ząb i tym samym ułatwi podjecie decyzji co do dalszego leczenia. W tym przypadku, widząc, jak duże są zaniki kostne, lekarz ma możliwość zaproponowania leczenia alternatywnego.